Artrose van de enkel (bovenste spronggewricht)

In tegenstelling tot artrose van het knie- of van het heupgewricht ontstaat artrose van de enkel vrijwel nooit vanzelf. In de meeste gevallen ontstaat slijtage van de enkel na een trauma waarbij een fractuur (botbreuk) is opgetreden. Kleine standveranderingen van dit gewricht kunnen op termijn grote gevolgen hebben voor de belasting van het kraakbeen met artrose als gevolg. Ook kunnen reumatische aandoeningen of afwijkingen van de bloedstolling grote gevolgen hebben voor de enkel.

Stellen van de diagnose

Als er slijtage van de enkel optreedt is er altijd sprake van een verminderde beweeglijkheid van het gewricht. Dit is het best merkbaar bij het afwikkelen van de voet en enkel. Patiënten ervaren vaak dat ze minder goed de trap op, maar vooral de trap af kunnen lopen. Ook bij bijvoorbeeld het staan op de tenen kan er een verschil merkbaar zijn met de andere kant.
Pijn staat meestal op de voorgrond. De pijnklachten kunnen rond de hele enkel voelbaar zijn, maar is vaak het ergste aan de voorzijde van het gewricht.

Soms is er ook een veranderde stand van de enkel waarbij het gewricht naar binnen of juist naar buiten zakt. Deze veranderde stand kan, naast de pijnklachten ten gevolg van de artrose zelf, ook pijnklachten geven doordat pezen, die proberen de afwijkende stand te corrigeren, overbelast raken.

Een gewone röntgenfoto is meestal voldoende om de diagnose te bevestigen. Hierop kan naast de tekenen van artrose ook de eventuele afwijkende stand worden vastgelegd.

Behandeling

Niet-operatieve behandeling

De behandeling van een versleten enkel is in eerste instantie niet-operatief. Vaak kan goede pijnstilling in combinatie met aanpassingen aan de schoenen de klachten aanmerkelijk verminderen. Aanpassingen aan schoenen kunnen bestaan uit correctie van de afwijkende stand of een afwikkelvervroeging. Dit is een soort ophoging midden onder de voet waardoor de druk van de enkel afneemt bij de afwikkeling tijdens het lopen. Daarnaast is het vaak ook mogelijk om een hoge aangepaste schoen te maken die de enkel in de minst pijnlijke stand “vastzet” (ook wel artrodese-schoen genoemd of schoen met artrodese-koker).

Operatieve behandeling

Als de klachten, ondanks goede pijnstilling en goede schoenaanpassingen, toch te ernstig blijven is een operatie soms zinvol.

Artrodese van de enkel

De meest toegepaste operatieve behandeling is artrodese (vastzetten) van het enkelgewricht. Hierbij wordt het scheenbeen (de tibia) vastgezet aan het sprongbeen (de talus). Bij deze behandeling wordt de beweeglijkheid van het bovenste spronggewricht (=de enkel) opgeofferd. Ondanks deze vastzetting kunnen de meeste patiënten die dit hebben ondergaan, vrijwel normaal lopen en hebben aanmerkelijk minder pijnklachten dan tevoren. Doordat gewrichten verder naar voor in de voet de functie van de enkel deels kunnen overnemen, verandert het looppatroon minder dan je zou verwachten. Hierdoor is bijvoorbeeld het bedienen van pedalen tijdens autorijden goed mogelijk. Bij de meeste patiënten verandert er in hun beleving weinig qua beweeglijkheid, omdat vóór de operatie meestal ook al sprake was van een erg stijf enkelgewricht.
Nadeel van een stijf of stijf gezet enkelgewricht is de mogelijke overbelasting van andere gewrichten in de voet. Na verloop van tijd kan dit weer leiden tot artrose in deze voetgewrichten. Dit probleem treedt echter pas na een zeer lange periode op en met name op bij een verhoogde gevoeligheid voor artrose (bij mensen met reuma of polyartrose). Het goed uitlijnen van het gewricht tijdens de operatie beschermt in belangrijke mate hiertegen.

Nabehandeling

Artrodese van de enkel is geen kleine ingreep en vergt een lange revalidatieperiode. Na een periode gips (6 weken onbelast en 6 weken loopgips) is de enkel vaak nog enige maanden in afnemende mate gevoelig en zijn de enkel en de voet nog lang dik.

Risico's / complicaties

Complicatierisico’s zijn het optreden van een infectie of trombose van het been. Bovendien kan als mogelijke complicatie vòòrkomen dat de twee botten die worden vastgezet niet aan elkaar vastgroeien waardoor de gipsperiode moet worden verlengd of een tweede ingreep noodzakelijk is.
Ondanks de langdurige revalidatie en de verminderde functie van de enkel is in het algemeen de tevredenheid van patiënten na artrodese erg groot. In het Alrijne Ziekenhuis is ruime ervaring met deze ingreep. Dit beïnvloedt de resultaten in gunstige zin.

Voorbeeld van behandeling van enkelartrose. Fusion = vastgezette enkel, arthroplasty = enkelprothese.

Enkelprothese

Ook het enkelgewricht kan worden vervangen door een prothese. In tegenstelling tot bijvoorbeeld een nieuwe knie of nieuwe heup is een enkelprothese minder succesvol. De levensduur van een nieuwe enkel is aanmerkelijk korter dan bijvoorbeeld een nieuwe knie. Ook is een tweede operatie van een enkelprothese (revisie) veel lastiger dan bij een heup- of knieprothese. Vaak moet de enkel in tweede instantie (een paar jaar later) alsnog worden vastgezet. Dit is een lastiger operatie dan het primair vastzetten, omdat bij het verwijderen van de prothese een groot botdefect ontstaat waardoor het bot vaak moeilijker geneest.
Toch zijn er in sommige gevallen goede redenen om een enkelprothese te overwegen. Het nadeel van het vastzetten is namelijk dat door het verlies van de enkelfunctie er op termijn artrose van de aanliggende gewrichten kan optreden. Het voordeel van de enkelprothese is juist dat de enkelfunctie behouden blijft.

De eerste generatie enkelprothesen hadden geen goede lange termijn resultaten zoals we deze wel kennen bij bijvoorbeeld heup- en of knieprothese. Door de komst van de derde generatie enkelprothesen zijn de resultaten aanzienlijk verbeterd. De overlevingsduur van de huidige enkelprothese is gemiddeld 85% na 10 jaar.
Niet alle patiënten komen in aanmerking voor een enkelprothese. Zo moet de enkelstand goed zijn en er geen ernstige instabiliteit aanwezig zijn. Ook kan er met een enkelprothese geen zware arbeid of intensieve sport worden uitgevoerd.
In het algemeen kan gesteld wordt dat hoe actiever en hoe jonger de patiënt, hoe eerder er gekozen zal worden voor een enkelartrodese.

Team

In het Alrijne Ziekenhuis zijn deze orthopedisch chirurgen gespecialiseerd in de behandeling van voetafwijkingen:
-       W. van Laar 
-       M. Kroon 
-       M.L.A. Morssinkhof