Problemen van het AC gewricht

Anatomie

Het AC gewricht is een verbinding van het schouderdak (Acromion) met het sleutelbeen (Clavicula). Deze verbinding bestaat uit een klein gewricht dat bekleed is met kraakbeen. Tussen de uiteinden van het gewrichtje zit een klein kraakbeen-schijfje (discus), vergelijkbaar met een meniscus in het kniegewricht.

Het schouderdak is een onderdeel van het schouderblad. Het sleutelbeen verbindt dus het schouderblad met de borstkas. Tussen het sleutelbeen en het borstbeen (sternum) zit ook een gewrichtje, namelijk het SC gewricht (Sterno-Claviculair gewricht).
Om het schouderblad (en dus ook de arm) te laten bewegen is een goede beweeglijkheid van het AC- en het SC gewricht nodig.

Klachten

Problemen in het AC gewricht uiten zich in pijn (vaak ’s nachts) boven op de schouder met uitstraling naar de nek. Bij bewegen is met name het volledig heffen van de arm pijnlijk. Bovenhoofdse werkzaamheden verergeren de klachten.
Druk bovenop de schouder (bijv. een BH-bandje of schoudertas) kan de klachten uitlokken.

Oorzaken buiten het AC gewricht

Zoals met alle structuren van het bewegingsapparaat kan overbelasting, forceren of kneuzen een oorzaak van de klachten zijn. In de regel zullen dergelijke klachten met 6 weken weer verdwenen zijn, tenzij de oorzaak (bijv. overbelasting) blijft bestaan. Lang niet altijd zijn zware werkzaamheden de oorzaak van overbelasting. In veel gevallen is er een verkeerd bewegingspatroon ontstaan waardoor het gewrichtje te zwaar belast wordt (bijv. bij een verstoorde beweging van het schouderblad). De klachten zullen pas kunnen herstellen na normalisatie van het bewegingspatroon, een dankbare taak voor de fysiotherapeut. Ontstekingsremmers of een injectie kunnen de behandeling ondersteunen, maar zijn bij deze oorzaak niet de oplossing van het probleem.

Oorzaken in het AC gewricht

Wanneer er in het gewrichtje zelf een probleem is (primaire oorzaak van de klacht) zijn mogelijke oorzaken: discus-ruptuur, luxatie, artritis, artrose (zie verder).

Stellen van de diagnose

Het is niet altijd makkelijk om een diagnose te stellen. Vaak zijn er ook andere structuren in de schouder pijnlijk. De vraag is dus of het gewrichtje zelf de oorzaak van het probleem is of dat er pijn is t.g.v. een andere oorzaak (secundaire klacht).
Bij lichamelijk onderzoek is er soms een zwelling te zien bovenop de schouder bij het AC gewricht. Vaak is er drukpijn.
Afwijkingen aan de botten (artrose, fracturen, luxaties, verkalkingen) zijn met een röntgenfoto goed te beoordelen. Helaas is bij veel mensen met AC klachten op de foto niets afwijkends te zien, zelfs al is er sprake van weggesleten kraakbeen (artrose).
Met ECHO- of MRI-onderzoek kan vocht of een verdikt kapsel geconstateerd worden, echter dan nog is niet bewezen dat die structuur de pijn opwekt.
Omdat pijn bij de schouder vaak uitstraalt kan het geven van een injectie in het AC gewricht een goede methode zijn om de bron van de pijn te lokaliseren. Verdwijnt de pijn (tijdelijk), dan is het aannemelijk dat het AC gewricht de bron is.

Behandeling van pijn AC gewricht

• Oorzaak buiten het AC: pijnbestrijding, corrigeren van houding, beweging of van een eventuele andere oorzaak.
• Indien de klachten opgewekt worden vanuit het AC gewricht zelf: (artrose / discusruptuur): pijnbestrijding (o.a. injectie); wanneer dit niet meer helpt: distale clavicularesectie.
• Klachten t.g.v. AC luxatie: meestal conservatief; bij weinig hoogstand: distale clavicularesectie. Bij hoogstand eventueel operatie met refixatie van het sleutelbeen en distale clavicularesectie.
  
  

Distale clavicularesectie

Bij deze operatie wordt het sleutelbeen ingekort. Er wordt een stukje bot van ongeveer 1 centimeter breed van het uiteinde van het sleutelbeen verwijderd, waardoor de uiteinden van het gewricht geen contact meer maken. Daardoor verdwijnt niet alleen de pijn, maar herstelt ook de mobiliteit in het gewricht en verdwijnt ook de blokkade in de bewegingsketen.

Dit is een oplossing voor de lange termijn en de schouder blijft normaal belastbaar.

Het gewrichtje wordt bij de operatie meestal benaderd via een snee boven op de schouder. Het voordeel daarvan is dat andere structuren van de schouder niet aangeraakt worden. Het achterlaten van een antibioticamatje in de opening die is ontstaan is tussen de botuiteinden stimuleert bindweefselvorming en werkt daardoor preventief tegen weer aangroeien van het bot. Het bijeffect van een antibiotica-matje is remming van bacteriegroei; zodoende is het risico op infectie vrijwel nul.
Deze operatie gebeurt in dagopname. De nabehandeling is functioneel, heffen boven 90 graden kan 6 weken pijn geven. Het is zinvol met de fysiotherapeut na de operatie het (meestal verstoorde) bewegingspatroon van de schouder te optimaliseren.
Wanneer er ook andere klachten bestaan, zoals problemen van de slijmbeurs of een peesruptuur, dan zal het gewrichtje bij voorkeur artroscopisch behandeld worden (dit onderdeel wordt dan meebehandeld in een uitgebreidere operatie).

AC luxatie

Door een val of ander trauma kan het uiteinde van het sleutelbeen omhoog komen te staan (luxatie). Hierbij is het kapsel van het gewrichtje gescheurd. Afhankelijk van de ernst kunnen ook de bandjes tussen het sleutelbeen en het coracoid scheuren. Daardoor kunnen de spieren die vastzitten aan de bovenzijde het sleutelbeen het uiteinde omhoog trekken met een lelijke hoogstand als gevolg.
Om het letsel in te delen worden de classificaties van Tossy en de Rockwood het meest gebruikt. 

Rockwood classificatie (NB: Tossy 1, 2 en 3 komen overeen met Rockwood 1, 2 en 3)

 

 

Behandeling AC luxatie

Eigenlijk is er geen bewijs dat operatieve behandeling nodig is. Ondanks de (lelijke) hoogstand blijven er namelijk weinig tot geen klachten bestaan en kan men met de schouder na verloop van tijd gewoon weer werken en sporten. Snel oefenen, eventueel met een fysiotherapeut wordt aanbevolen. Uiteraard zal na een operatie de hoogstand minder zijn, maar in ruil daarvoor komt er een litteken en duurt de revalidatie langer.

Operatie AC luxatie

Er zijn gevallen waarin een operatie duidelijk waarde heeft. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn wanneer het AC gewricht pijn blijft geven bij heffen of bij pijn door voor-achterwaartse instabiliteit van het uiteinde van het sleutelbeen.
De operatie bestaat dan uit een distale clavicularesectie met fixatie van het sleutelbeen door middel van een hechting, een ligament of een pees tussen het sleutelbeen en het coracoid. Hiermee wordt de functie van de stabiliserende ligamentjes hersteld / nagebootst.

Er zijn veel technieken beschreven voor deze operatie. De techniek die in het Alrijne wordt gebruikt is fixatie met het Lockdown implantaat. Dit is een zeer stevig kunstligament waarmee de stabiliteit wordt hersteld en waarin ingroei van bindweefsel (voor de lange termijnfixatie) mogelijk is.
De nabehandeling bestaat uit 6 weken sling en fysiotherapie. Het totale herstel beslaat ongeveer een half jaar. De schouder zal gedurende meerdere maanden stijver zijn.

Risico’s

De risico’s bij een distale clavicularesectie zijn zeer klein en bestaan met name uit de algemene operatierisico’s.
Bij operatieve fixatie van het sleutelbeen zijn de risico’s klein. Hierbij valt te denken aan het falen van het (kunststof) bandje, een bloeduitstorting, tijdelijke stijfheid van de schouder en de algemene operatierisico’s.