Schouderprothese

Een nieuwe schouder

Wanneer de klachten van slijtage van de schouder te invaliderend worden,  kan gekozen worden om een prothese te plaatsen.
De twee belangrijkste indicaties voor een schouderprothese zijn:

• ernstige slijtage van het schoudergewricht (omartrose)
• een niet meer te repareren scheur in de pezen rond de schouder (rotator cuff).

Er bestaan twee typen schouderprothesen. Afhankelijk van de conditie van de spieren en pezen rondom de schouder zal een keus worden gemaakt voor een "gewone" (anatomische) prothese of een "omgekeerde" (reverse) prothese.

Een aparte indicatie voor een schouderprothese vormt de groep schouderkopfracturen. Bij sommige fracturen is het plaatsten van een prothese onvermijdelijk. Helaas is bij fracturen het resultaat van de behandeling over het algemeen minder goed dan bij artrose.

Wat mag u verwachten?

Het vervangen van het schoudergewricht door een prothese komt 20 keer minder vaak voor dan van gewichtdragende gewrichten zoals de heup en de knie. Met het stijgen van de levensverwachting en door de toename van expertise en verbetering van de materialen is ook het plaatsen van een prothese in de schouder routine aan het worden. Omdat het totale aantal schouderprothesen dat wordt geplaatst beperkt is (in Nederland plm. 3000 per jaar), is er veel verschil in aantallen en ervaring tussen ziekenhuizen onderling.
Mede door vergaande specialisatie, is er in het Alrijne ziekenhuis veel ervaring opgedaan; er worden per jaar rond de 150-200 schouderprothesen geplaatst.
Het is van belang voor u als patiënt te weten dat in het Alrijne ziekenhuis een permanente kwaliteitscontrole op de resultaten van de operatie geschiedt door regelmatige controles en na-onderzoek en door het bijhouden van een implantatenregistratie en een complicatieregistratie. 

Anatomische schouderprothese

Indien er sprake is van een versleten gewricht met intacte spieren en pezen dan kan het gewricht vervangen worden door een kunstgewricht dat dezelfde bouw heeft als het schoudergewricht. De kop wordt vervangen door een kop (metaal) en de kom kan vervangen worden door een kunststof oppervlak (polyethyleen).

Men kan er voor kiezen alleen de kop te vervangen. In dat geval praten we over een hemiprothese. Bij een fractuur van de schouderkop is dit een gebruikelijke ingreep, omdat de kom daarbij niet aangetast is.
Bij artrose is echter zowel het kraakbeen van de kop als de kom versleten. Het grootste nadeel van een hemiprothese is dan ook dat de metalen bol toenemende slijtage geeft van de kom en op termijn aanleiding is voor pijn. Vaak gaat het meerdere jaren goed, maar tussen 2 - 8 jaar zal door toenemende slijtage van de kom alsnog een komprothese geplaatst moeten worden.

Voor de kopprothese kan gebruik gemaakt worden van een klassieke prothese met een steel, een prothese zonder steel of een resurfacing prothese. Er lopen in de wereld diverse studies die onderzoeken welke soorten en merken het best functioneren. Het type resurfacing prothese wordt gezien de wisselende en tegenvallende resultaten vrijwel niet meer gebruikt.

Bij artrose wordt bij voorkeur het gehele gewricht vervangen. Studies tonen aan dat mensen daarbij een goede en langdurige verbetering van de schouder ervaren en geen risico lopen op inslijten van de natuurlijke kom wanneer die niet vervangen is. Nadelen van een totale prothese zijn:  de operatie is technisch lastiger en de levensduur van de komprothese is beperkt. De levensduur van een schouderprothese is namelijk hoofdzakelijk afhankelijk van de tijd die verstrijkt tot dat de kom los gaat zitten.

Wat doen we er in het Alrijne ziekenhuis aan om het beste resultaat te bereiken?

Bij omartrose wordt in het Alrijne vrijwel uitsluitend totale prothesen geplaatst, omdat wij het risico op vroegtijdige re-operatie bij een hemi-prothese te groot vinden.

Het doel van een schouderprothese is een optimaal functioneel resultaat door een zo goed mogelijk geplaatste prothese en een zo lang mogelijke levensduur. Daartoe hebben wij specifiek gekozen voor methoden en prothesen die zowel praktische als theoretische voordelen hebben boven klassieke types.
Deze keuzes zijn:

1. Kopprothese zonder steel
2. Komprothese met cementfixatie én ingroeifixatie
3. Plaatsing van de kom met een 3D geprinte mal
4. Exorotatiesling

Ad 1. Kopprothese zonder steel

In de jaren 80 werd in Engeland een kopprothese geïntroduceerd door de schouderchirurg Copeland waarbij na affrezen van de kop een metalen kapje over de kop geplaatst werd: de zogenaamde resurfacing prothese. Hieruit is gebleken dat ook prothesen zonder steel goed vastgroeien en goed blijven zitten. Een belangrijk nadeel van dit type is echter dat er geen ruimte tijdens de operatie is om goed bij de kom te komen. Daardoor wordt een goede plaatsing van een komprothese sterk beperkt. Vaak werd en wordt dit type prothese daarom alleen als hemiprothese geplaatst.
Een ander nadeel, zo is uit onderzoek gebleken, is het feit dat deze prothese vaak leidt tot een zogenaamde “oversizing”: de diameter van de kop wordt met de prothese groter dan de oorspronkelijke kop, waardoor versnelde slijtage van de kom optreedt (gepaard gaand met toenemende pijn).
In 2004 werd in Frankrijk een ander soort kopprothese ontwikkeld met de naam TESS prothese (Total Evolutive Shoulder System). Deze prothese heeft, in plaats van een steel, een korte fixatie in de kop. De voordelen zijn vergelijkbaar met de resurfacing prothese: revisie van beide types is veel eenvoudiger dan een prothese met steel en geeft bij re-operatie dus veel minder kans op complicaties. Tenslotte worden beide typen bovendien zonder cement geplaatst en zijn direct belastbaar. Bijkomende voordelen van de TESS zijn ook nog dat ook bij vervormingen van de kop een goede reconstructie van de schouderkop mogelijk is en dat het risico op het plaatsen van een te grote prothese (oversizing) en daardoor versnelde slijtage van de kom, veel minder groot is dan bij resurfacing prothesen.
Inmiddels is de TESS prothese door de firma verder doorontwikkeld en wordt deze nu geplaatst onder de naam Nano-Comprehensive prothese.

Ad 2. Komprothese met cementfixatie én ingroeifixatie

De kom is wat betreft de levensduur het zwakste onderdeel. Cement is nodig om de kom te fixeren. Het bot is echter glad en hard, het oppervlak van de kom is klein en de grip van het cement is matig. Om de levensduur van de kom te verlengen wordt in het Alrijne ziekenhuis een komprothese geplaatst waaraan ook een soort metalen pin (peg) zit. Deze peg bestaat uit ingroeimetaal en wordt in het bot van de kom geplaatst. Doordat bot aan deze peg vastgroeit is er dus een dubbele fixatie: cement aan het oppervlak en ingroei aan de peg. Op lange termijn zullen we weten hoeveel de levensduur hierdoor verlengd wordt.

Ad 3. Plaatsing van de kom met 3D technologie

Bij toenemende slijtage van de kom treedt vaak een progressieve vervorming van de kop en de kom op. Op een CT scan is dit vaak goed te zien. Tijdens de operatie kijkt de operateur alleen tegen het (ingesleten) oppervlak van de kom aan. Het is daarom bij de operatie niet goed in te schatten wat de juiste as en de juiste positie van de kom moet zijn, waardoor het moeilijk is om een komprothese anatomisch te plaatsen. Het risico van een niet optimaal geplaatste kom is dat het centrum van de kom niet tegenover het midden van de kop zit, waardoor de kop steeds op de rand van de kom zal drukken in plaats van te roteren in het centrum van de kom. Dit zogenaamd hobbelpaard-effect kan er toe leiden dat het cement van de kom na een aantal jaar losgewrikt wordt. Een optimale positie is dus vereist voor een lange levensduur.
Deze optimale positie kan bereikt worden door gebruik te maken van 3D techniek waarbij een reconstructie wordt gemaakt op basis van een CT-scan van de schouder. Met 3D software kan voorafgaand aan de operatie nauwkeurig bepaald worden hoe de kom geplaatst moet worden. Onderzoek heeft aangetoond dat de positie van de prothese daarmee veel nauwkeuriger bepaald kan worden dan op het timmermansoog van de chirurg.
Daarom worden alle anatomische prothesen in het Alrijne ziekenhuis geplaatst met 3D techniek.

Ad 4. Exorotatiesling

Direct na de operatie kunt u in principe de arm direct volledig gebruiken, de prothese zit immers vast. Echter, om bij het gewricht te komen moet er een pees losgemaakt worden aan de voorzijde (subscapularispees). Het vastgroeien van een pees duurt in het algemeen 6 weken.
Meestal is de schouder voor de operatie stijf en is deze spier fors verkort (de arm kan niet meer naar buiten draaien). Tijdens de operatie wordt getracht de spier en de pees dermate te verlengen dat weer een goede rotatie naar buiten mogelijk is. Wanneer de schouder echter na de operatie 6 weken in een standaard sling met de hand op de buik gehangen heeft met de onderarm naar binnen gedraaid, heeft de spier de neiging te verkorten en zal de rotatie naar buiten opnieuw beperkt zijn. Door de arm juist in een neutrale rotatie na te behandelen (in een sling met de onderarm naar voor gericht) wordt getracht te voorkomen dat de spier verkort. Met voorzichtige exorotatie-oefeningen mag u zelfs proberen de spier wat uit te rekken. In deze studie werd het voordeel van een dergelijke sling getest. 

Voorbeelden van röntgenbeelden na hemi- en totale schouderprothese:

Hemiprothese (resurfacing)	TESS totale prothese	Nano Comprehensive prothese     Global Icon prothese

Omgekeerde schouderprothese (reverse prothese)

Wanneer er uitsluitend slijtage van het gewricht is kan volstaan worden van het plaatsen van een anatomische schouderprothese: de kop wordt vervangen door een nieuwe kop en de beschadigde kom door een kunststof kom.
Als er ook sprake is slijtage van pezen rond de schouderkop (de rotator cuff) of de spieren ernstig verzwakt zijn, kan de schouder ook met een nieuw gewricht niet goed functioneren omdat er geen goede kracht en geen goede spierbalans rond het schoudergewricht is.
De Franse orthopeed professor Grammont ontwikkelde in de jaren 80 een geschikte oplossing voor dit probleem, namelijk de omgekeerde schouderprothese. Bij deze prothese wordt een bol op de oorspronkelijk kom geplaatst en een kom op de plaats van de kop. Nu draait er dus een kom om een kop. Doordat de kom hierdoor verhaakt zit onder een bol kan de bovenarm niet meer omhoog glijden tegen het schouderdak (de reden waarom de schouder voor de operatie pijnlijk was en slecht functioneerde).
Het gewricht wordt door deze constructie zodanig stabiel dat de pezen van de rotator cuff aan de bovenzijde niet meer nodig zijn om de kop van de schouder op zijn plaatst te houden. De deltaspier (m. deltoideus) kan nu in zijn eentje de arm gemakkelijk heffen.

Omartrose en hoogstand	Reverse prothese: de Delta spier kan de kom laten roteren om de kop.

De populariteit van dit type prothese is fors toegenomen, omdat dit type prothese in de laatste 10 jaar door technische vernieuwing zeer sterk in kwaliteit is verbeterd. Inmiddels is de reversed prothese het meest geplaatste type schouderprothese in Nederland. Verklaringen hiervoor zijn het voorspelbare resultaat van deze operatie, het veelvuldig voorkomen van peesproblemen op oudere leeftijd en het ruimere indicatiegebied.

Wat doen we eraan om het beste resultaat te verkrijgen?

Ook bij de reverse prothese zijn er keuzes en technieken die kunnen leiden tot een beter resultaat.

1. Merk en type prothese
2. Chirurgische benadering (pees-sparende techniek)
3. Laagdrempelig toevoegen van botreconstructie bij botverlies

Ad 1. Merk en type prothese.

In het Alrijne ziekenhuis wordt het oorspronkelijke merk prothese gebruikt, waarvan het nieuwste type (Delta Xtend) in 2008 op de markt gekomen is. Van dit laatste type zijn in het Alrijne ziekenhuis tot nu toe geen loslatingen geconstateerd.
Doordat de prothese van het inlay-type is, is de operatie meer botsparend dan de onlay-types. Er is een toenemend aantal keuzes in de maten onderdelen van de prothese waardoor de schouder steeds beter "op maat' gemaakt kan worden. 
Recente data van het nationale register van Groot-Brittannië laten wisselende revisiepercentages zien na 7 jaar. Voor de Delta Xtend slechts 3,3%.

Voorbeeld van een Delta Xtend reverse schouderprothese:

Ad 2. Chirurgische benadering (pees-sparende techniek).

Er zijn twee manieren waarop het schoudergewricht chirurgisch bereikt kan worden: vanaf boven (Deltoid split) en vanaf voor (Deltopectoraal). Bij beide technieken moet voor de toegang tot het gewricht ofwel een spier losgemaakt worden of een pees doorgenomen worden. Omdat bij de meeste indicaties voor de reverse prothese er al een peesdefect aan de bovenkant zit hebben wij een nieuwe techniek ontwikkeld die beide benaderingen combineren.
Door de huidsnede aan de voorkant te maken en daarna verder te gaan volgens de benadering van bovenaf hoeven we geen pees of spier meer los te maken. Dat houdt in dat er geen immobilisatie nodig is van 4-6 weken om een pees of spier vast te laten groeien. De sling is in die gevallen nuttig voor wondgenezing en pijnvermindering, maar na twee weken kan er al snel begonnen worden met het uitbreiden van het oefenen van de schouderbewegingen en zelfs met lichte ADL activiteiten (wassen, toilet, aankleden).
Met deze techniek proberen we stijfheid en krachtvermindering te voorkomen. Ook is er minder kan op luxeren (uit de kom schieten) wanneer de pees aan de voorzijde intact blijft.
Deze methode is lastiger dan de bestaande technieken, maar biedt duidelijke voordelen. Niet alle schouders zijn voor deze techniek geschikt (sowieso is deze techniek niet mogelijk bij de anatomische prothese).

Ad 3. Laagdrempelig toevoegen van botreconstructie bij botverlies.

In sommige gevallen is de kom van de schouder dermate fors ingesleten en vervormd dat er weinig meer van de anatomie van de kom over is. In die gevallen moet de kom gereconstrueerd worden. Dit wordt in het Alrijne ziekenhuis regelmatig en met goed succes gedaan. Hiertoe wordt een stuk bot verwijderd uit de bovenarm (van de kop). Dit bot wordt op maat gemaakt en op de oorspronkelijke kom geplaatst onder de prothese. Wanneer de as en positie van de kom niet meer te detecteren is wordt voor een optimale plaatsing gebruik gemaakt van een 3D mal (zie boven). Een botreconstructie groeit niet goed vast onder een anatomische prothese, maar juist wel goed onder een reverse prothese, vandaar dat bij botdefecten van de kom gekozen worden voor een reversed prothese.
Over het algemeen zijn de uiteindelijke resultaten bij een goede reconstructie vergelijkbaar met die van een reverse prothese bij een schouder zonder ernstige inslijting en vervorming. 
Gezien de goede resultaten bij grote defecten passen we deze techniek ook toe bij schouders waarbij om verschillende redenen een minder goed resultaat zou kunnen ontstaan. Bijvoorbeeld bij een diep liggende kom (glenoid) met als gevolg een ongunstig momentarm. Door het verplaatsen van het draaipunt kan een betere momentarm verkregen worden voor de deltaspier (Deltoideus) en daarmee betere een kracht en functie.

De opname en de nabehandeling bij een schouderprothese

Normaliter bedraagt het verblijf in het ziekenhuis een nacht. Na een tot twee weken verdwijnt de operatiepijn. De nabehandeling bestaat uit het dragen van een sling gedurende ongeveer 6 weken. Na wat slingeroefeningen in de eerste 2 weken wordt gestart met fysiotherapie. Een met schouderoperaties ervaren fysiotherapeut is aan te raden.
Na 6 weken kan de sling worden afgebouwd. Autorijden en fietsen zijn op zijn vroegst na 2 maanden mogelijk. In het eerste jaar na de operatie nemen kracht en beweeglijkheid geleidelijk toe. De totale revalidatieduur beslaat een jaar, tot die tijd kunnen met name stijfheid en kracht nog herstellen.
Eventuele zwelling verdwijnt in de eerste 6 weken. Bij de reverse prothese kan het opvallen dat de schouder dunner is dan de andere (normale) schouder. Dit heeft te maken dat het feit dat de deltaspier meer uitgerekt wordt doordat het gewricht nu lager scharniert dan in de oorspronkelijke situatie. De arm wordt door deze ingreep ongeveer zelfs 1 - 1,5 centimeter langer. Bovendien wordt bij de operatie de kop van de schouder verwijderd, waardoor de bolle contour van de schouder aan de voorzijde verdwijnt en het  het schouderdak nu meer lijkt uit te steken.

Armsling 

Na het plaatsen van een anatomische prothese wordt u nabehandeld met een specifieke armsling in exorotatie.
(Voor uitleg en instructies over de exorotatiesling zie boven).
Bij een reverse prothese kan volstaan worden met een standaard type sling met de arm op de buik (endorotatie).
Uitzonderingen zijn prothesen voor een fractuur
of wanneer de subscapularispees is teruggehecht.  

Bij de pees-sparende techniek kan er een versneld oefenschema toegepast worden. De schouder mag meteen na de operatie geoefend worden zodra de pijn en de wond dat toestaat. De fysiotherapeut van de afdeling geeft u oefeninstructies mee.
Na 2 weken mag de band binnenshuis af. U mag de arm voorzichtig gebruiken en bewegen op geleide van de klachten. Indien gewenst mag de band dan ook 's nachts af.

Risico's / complicaties

Het risico op complicaties bij dergelijke operaties aan de schouder is gelukkig klein (<1%). 
Deze zeldzame complicaties kunnen zijn: infectie, bloeding, voorbijgaande zenuwirritatie, verstijving van de schouder en algemene risico's.
Een complicatie die op de lange termijn op kan treden is loslating van de prothese. Bij de reverse prothese is notching een bekend fenomeen. Dit houdt in dat de rand van de prothese in de bovenarm tegen de onderzijde van de kom kan stoten waardoor resorptie van het bot kan ontstaan met eventueel loslating van de komprothese op langere termijn. Bij nieuwere types prothesen treedt dit fenomeen minder frequent op en is minder ernstig, zodat dit de levensduur van de prothese waarschijnlijk niet zal benadelen. De belangrijkste factoren om notching te voorkomen zijn het design van de prothese en de ervaring van de operateur.

Prognose

Wat betreft het resultaat en de prognose heeft plaatsen van een schouderprothese over het algemeen een goed succes. Verwacht mag worden dat de pijn verdwijnt. Hoe goed de beweeglijkheid (functie) herstelt, is bij de schouder afhankelijk van veel factoren. In tegenstelling tot de resultaten van en heup- of knieprothese mag 100% herstel bij een schouderprothese niet verwacht worden. Bij een schouderprothese mag men tevreden zijn met een pijnvrije schouder met de mogelijkheid om gemakkelijk met de hand op het hoofd te komen en probleemloos in het dagelijks leven te functioneren: "alles wat meer is, is meegenomen". Het resultaat qua bewegen is sterk afhankelijk van factoren zoals de stijfheid van de schouder voor de operatie, de conditie van de schouderspieren en schouderpezen, bijkomende ziektes, leeftijd, de inspanning van de patiënt om te oefenen en de methode van fysiotherapie. Over het algemeen herstellen schouders met protheseplaatsing voor artrose qua bewegingsuitslag beter dan de prothesen geplaatst voor een schouderfractuur. Hiervoor zijn diverse factoren verantwoordelijk en dit is van geval tot geval verschillend.

De ervaring heeft overigens geleerd dat (zeker op oudere leeftijd) een volledige schouderfunctie niet nodig is om normaal te kunnen functioneren.  
Omdat de overlevingsduur van schouderprothesen nog relatief kort is en ook wereldwijd de ervaring met de verbeterde ontwerpen nog kort is, wordt om de twee jaar een röntgenfoto gemaakt om eventuele complicaties vroegtijdig te kunnen detecteren.

Registratie LROI

Sinds 1 januari 2014 worden schouderprothesen geregistreerd in de Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten.