Charcot voet (diabetische voet)

Charcot neuroarthropathie, ook wel charcot voet genoemd is een progressieve, niet infectieuze aandoening die gepaard gaat met ernstige destructie van de botten en de gewrichten van de voet en/of de enkel. Vaak zonder dat de patient het merkt ontstaan kleine breukjes in de voetbotjes waarbij na verloop van tijd de voetboog al het ware ‘instort’.
Dit kan ernstige standsafwijkingen geven met als gevolg het ontwikkelen van chronische wonden en zelfs kans op amputatie.
Ook geeft de voetvervorming verlies van functie van de voet. Het is voor het eerst beschreven in 1836 door de neuroloog Chart Jan Marie bij patiënten met syfillis. In 1936 beschreef Wiliam Reilly de aandoening voor het eerst bij suikerziekte (diabetes mellitus).

Incidentie

Het voorkomen van een charcot voet varieert in de literatuur van 0.08% tot 8.5%. Deze cijfers variëren omdat de aandoening niet altijd goed herkend wordt. Meestal ontstaat de charcot voet ongeveer 10-15 jaar nadat bij een patiënt diabetes mellitus is vastgesteld.
40% van de mensen die een charcot voet hebben doorgemaakt ontwikkelen een ulcus (chronische wond). De kans op amputatie bij mensen met een charcot voet en een ulcus is enorm verhoogd, 12x hoger dan bij mensen met alleen een ulcus.
Er zijn factoren bekend die voorspellend zijn of een patiënt kans heeft om een charcot voet te ontwikkelen:

·      Nieraandoening
·      Overgewicht
·      Verhoogde bloedsuikers
·      Perifeer vaatlijden
·      Voet ulcus (chronische wond)
·      (Senso-motorische) neuropathie

Een belangrijke factor hierbij is de neuropathie. Neuropathie is een aantasting van de zenuwen met verlies van gevoel, meestal eerst in de voeten. Diabetes mellitus is een van de meest voorkomende oorzaken van neuropathie.
Het is nog steeds niet helemaal duidelijk hoe een charcot voet precies ontstaat. Er zijn twee theorieën die waarschijnlijk beide van invloed zijn.

·      Neuro-traumatische theorie
·      Neuro-vasculaire theorie

Hieronder zullen we kort beide theorieën proberen uit te leggen.

Neuro-traumatische theorie

Door herhaaldelijke (kleine) trauma’s ontstaan kleine breuken in de voet. Door diabetes mellitus verandert de kuitspier, deze wordt korter en minder elastisch. Dit geeft een steeds hogere druk onder de bal van de voet waardoor er herhaaldelijke kleine trauma’s in de middenvoet plaatsvinden. Hierdoor kan uiteindelijk een acute charcot voet ontstaan met meerdere breukjes en een verslechterende standsafwijking van de voet.

Neuro-vasculaire theorie

Door de zenuwaantasting neemt de doorbloeding van de voet toe. Dit geeft spontaan verzwakking van het bot met als gevolg kleine breukjes waarbij uiteindelijk een standsafwijking van de voet ontstaat.

Klachten

Patiënten met een acute charcot voet hebben meestal een eenzijdige spontane zwelling van de voet en/of enkel zonder aanwijsbaar letsel. Ook is de voet vaak warm en rood verkleurd. Omdat er sprake is van neuropathie is de aandoening vaak pijnloos en worden patiënten daarom ook niet beperkt in het lopen.
Het vaststellen van de diagnose acute charcot voet in een vroege fase is daarom ook erg lastig. Vaak wordt in eerste instantie gedacht aan een ontsteking (cellulitis, jicht). Patiënten hebben daarom meestal al meerdere niet succesvolle behandelingen gehad zoals een antibioticakuur, compressie kousen en/of fysiotherapie. Een (onbelaste) röntgenfoto zal in eerste instantie meestal ook geen afwijkingen laten zien. Helaas sluit dit een acute charcot voet dus niet uit.

Belangrijk is om bij elke patiënt met diabetes mellitus en een (pijnloze) zwelling van de voet/enkel die duidelijk warmer is dan de andere voet, altijd te denken aan een charcot voet en hiernaar te handelen totdat een andere oorzaak is aangetoond.

Aanvullend onderzoek

Bij patiënten met verdenking op een charcot voet worden belaste foto’s van de voet en/of enkel gemaakt om vervorming van de voet en/of inzakking van het bot te kunnen vaststellen.
In de vroege fase van de charcot voet zal de röntgenfoto geen afwijkingen laten zien. Zo nodig wordt er nog een MRI- of een PET-Naf scan (een botscan) gemaakt om de diagnose vast te stellen. In de tussentijd zal de patiënt al wel behandeld worden voor de charcot voet om verdere vervorming van de voet te voorkomen.

Stadiëring van charcot voet

Voor de behandeling van de charcot voet wordt gebruikt gemaakt van een classificatie systeem die de fase beschrijft van de charcot voet.
Eichenholz

Behandeling

Zoals al eerder genoemd ontwikkelen 40% van de mensen die een charcot voet hebben doorgemaakt een ulcus (chronische wond). Daarbij is de kans op amputatie bij mensen met een charcot voet en een ulcus enorm verhoogd, namelijk 12x hoger dan bij mensen met alleen een ulcus. Dit heeft voor een groot deel met de afwijkende voetvorm te maken die overblijft na een doorgemaakte charcot.
Het is dus ontzettend belangrijk om geen (verdere) vervorming van de voet te krijgen en dus zo snel mogelijk te starten met de behandeling van een acute charcot voet. Soms wordt de behandeling daarom al gestart zonder dat de diagnose al helemaal zeker is.
Het doel van de behandeling is om de vorm van de voet zoveel mogelijk te behouden zodat er uiteindelijk een goed passende schoen gemaakt kan worden en wonden kunnen worden voorkomen

In de acute fase zal de behandeling bestaan uit gips met als doel:
·      Voorkomen van verdere vervorming
·      Acute fase tot rust laten komen door te ontzwellen.

De behandeling bestaat uit een speciale gipsbehandeling namelijk total contact cast (TCC). TCC is bewezen de beste behandeling om verdere vervorming te voorkomen, drukplekken te voorkomen en de voet het snelst tot rust te laten komen.
Belangrijk daarbij is om het been goed hoog te leggen. De voet hoger dan de knie en de knie hoger dan de heup. Men mag niet lopen of staan op het gips, dus moet gebruik te maken van krukken, looprek en/of een rolstoel. In eerste instantie zal 2x per week het gips worden gewisseld. Deze periode gaat zo door totdat de voet weer even slank en dezelfde temperatuur heeft als de andere voet. Gemiddeld duurt dit 12 weken.

Ook zal in deze fase verder onderzoek gedaan worden naar andere mogelijke problemen zoals:
·      Behandeling van verhoogd bloedsuiker.
·      Bloedonderzoek.
·      Onderzoek naar de doorbloeding.
·      Indien nodig wondbehandeling.
·      Indien nodig behandeling van ontstekingen.

Indien sprake is van een stabiele fase zal gestart worden met een TCC waarbij de vast belast mag worden (loopgips). Deze periode duurt vaak ook nog 8-12 weken. Als dit goed gaat zal de orthopedisch schoenmaker in de tussentijd starten met het aanmeten van orthopedisch schoenen. Deze schoenen moeten gedragen worden nadat de behandeling met gips wordt gestopt.

Operatie

In sommige gevallen is een operatie nodig om de stand en stabiliteit van de voet te verbeteren of om een mogelijke botontsteking te behandelen. Het doel van de operatie is om uiteindelijk een stabiele voetvorm te krijgen waarbij het ontstaan van ulcera (wonden) zoveel mogelijk wordt voorkomen en de kans op amputatie te verkleinen.
Dit zijn ingrepen waarbij er hoge risico’s zijn gezien vaak ook sprake is van andere bijkomende problemen.
De operatie kan bestaan uit een kleine ingreep zoals alleen een achillespeesverlenging of verwijderen van een bot uitsteeksel tot een zeer complexe ingreep waarbij de gehele voetvorm moet worden hersteld.

Multidisciplinair diabetes voetenteam

Omdat de behandeling van de charcot voet zo complex is, is het belangrijk is dat dit wordt gedaan door een multidisciplinair team met meerdere behandelaars.
In het Alrijne ziekenhuis hebben we meerdere keren per week een speciaal diabetisch voeten spreekuur en komt ons multidisciplinair team regelmatig samen.

Dit is een groot medisch team dat bestaat uit:
·      Orthopedisch chirurg
·      Wondarts
·      Gipsverbandmeester
·      Vaatchirurg
·      Orthopedisch schoenmaker
·      Diabetesverpleegkundige
·      Wondverpleegkundige
·      Revalidatiearts
·      Endocrinoloog
·      Medisch microbioloog

Afspraken voor het diabetisch voetenspreekuur worden gemaakt via de poli orthopedie of het wondcentrum.