Frozen shoulder (de stijve schouder)

Wanneer schouders stijf worden zonder enige aanleiding spreken we van een primaire of idiopathische frozen shoulder. Er is dan sprake van een kapselontsteking waardoor het kapsel verkort raakt (capsulitis adhesiva). 

De term frozen shoulder komt uit het Engels. Deze term slaat niet op de temperatuur van de schouder ("bevroren schouder") maar op de stijfheid van het schoudergewricht. Er is sprake van een te strak kapsel. Doordat het kapsel niet genoeg lengte meer heeft kan de kop niet goed genoeg bewegen. De oorzaak is niet altijd bekend.

Wanneer de frozen shoulder een gevolg is, spreken we van een secundaire frozen shoulder. Oorzaken kunnen zijn: een trauma, operatie, slijmbeursontsteking e.d.

Er is verschil tussen een stijve schouder door ontsteking (capsulitis) en stijfheid zonder ontsteking (bijv. in de revalidatiefase na een breuk of operatie of na langdurige immobilisatie).

Boven: frozen shoulder, het kapsel is verkort/geschrompeld (rode pijlen) waardoor de bewegingsuitslagen beperkt worden.

Frozen schouders komen vaker voor bij vrouwen, meestal tussen 40 en 70 jaar. In 12 -30% van de gevallen komt dit dubbelzijdig voor (op verschillende tijdstippen). De incidentie is ongeveer 2-5%. Een frozen shoulder wordt vaker gezien bij Diabetes Mellitus (m.n. bij insuline afhankelijke suikerziekte), schildklierziekten en bij de ziekte van Dupuytren.

Klachten en beloop

De klachten bestaan uit (hevige) pijn die u 's nachts uit de slaap kan houden en die verergert bij bewegen van de arm. Er kan uitstraling zijn naar de nek, de bovenarm of de hand en tintelingen in de hand. De pijn wordt met name ervaren in de bovenarm. De schouder verstijft geleidelijk.
De mate van stijfheid bepaalt de mate van de bewegingsbeperking.

In het verloop van de aandoening worden drie stadia onderscheiden die elkaar opvolgen (grafiek onder).

In het eerste stadium ("freezing" phase) staat pijn en de ontsteking van het gewrichtskapsel (capsulitis) op de voorgrond. De duur van dit stadium kan variëren van 6 weken tot 9 maanden. 

In het volgende stadium ("frozen" phase) komt de verstijving van de schouder op de voorgrond te staan. De pijn vermindert, maar de schouderfunctie is sterk beperkt. Deze fase duurt gemiddeld 4 tot 9 maanden.

In het laatste stadium ("thawing" phase) treedt geleidelijk herstel van de beweeglijkheid van het schouder gewricht op. De functie kan volledig herstellen. De duur van deze fase kan uiteenlopen van 5 tot 26 maanden. 

Stellen van de diagnose

De diagnose is eenvoudig te stellen bij lichamelijk onderzoek. Er is namelijk een forse bewegingsbeperking van het schoudergewricht met name wat betreft de draaibewegingen (rotaties).

Volgens de criteria in de literatuur is er sprake van een "echte" frozen shoulder, indien er gedurende meer dan drie maanden schouderklachten zijn, er een draaibewegingsbeperking van meer dan 50% naar buiten is en in de andere richtingen minimaal twee bewegingen 25% of meer beperkt zijn.

In de praktijk komen vaak situaties voor waarbij de beperking minder is dan 50%, maar die wel berusten op dezelfde aandoening (gedeeltelijke frozen schouder). De behandeling is overeenkomstig.

Behandeling

Het natuurlijk beloop van een (primaire) frozen shoulder is gunstig maar pijnlijk en langdurig. Bij een spontaan beloop herstelt de schouder binnen een periode van 1½ tot 3 jaar. De beweeglijkheid herstelt over het algemeen goed, tenzij er een oorzaak aan ten grondslag ligt die een normale functie belemmert (secundaire frozen shoulder). Zo kan een schouder bijvoorbeeld een bewegingsbeperking houden na een botbreuk (fractuur) waarbij de breuk niet in een goede stand genezen is en dus een normale beweeglijkheid niet meer mogelijk is.
Bij mensen met Diabetes Mellitus kan de schouderfunctie beperkt blijven.

Fysiotherapie

Over de zin van fysiotherapie bestaan 2 meningen. Er is een stroming die adviseert niets te doen omdat de schouder na lange tijd spontaan herstelt. In een onderzoek waarbij twee groepen mensen met stijve schouders vergeleken werden bleek dat de pijn bij een gemiddelde fysiotherapeutische behandeling juist erger was dan in de groep zonder fysiotherapie. De duur van het herstel was in beide groepen hetzelfde en dus niet langer in de groep zonder therapie. In de ontstekingsfase (freezing) werkt fysiotherapie vaak averechts.
Volgens ander wetenschappelijk onderzoek blijkt dat specialistische fysiotherapeutische mobilisatie-technieken de schouder juist sneller zouden kunnen laten herstellen. Binnen een periode van 3 maanden zou de beweeglijkheid dan toenemen en de pijn overeenkomstig afnemen. 

Injectie

Ontstekingsremmende injecties met corticosteroïden intra-articulair (in het gewricht) kunnen in de eerste fase (ontstekingsfase) zeer nuttig zijn. De freezing fase kan hiermee sterk bekort worden.
Hoewel het na een injectie nog steeds wel lang duurt voordat de beweeglijkheid van de schouder hersteld is, krijgt de patiënt minder pijn en verbetert de mobiliteit. Daardoor is de herstelperiode veel comfortabeler te overbruggen en is men sneller minder geïnvalideerd.
Injecteren in het schoudergewricht bij frozen shoulder kan lastig zijn, omdat het kapsel erg strak is geworden. In een gepubliceerde studie is aangetoond dat bij de klassieke techniek (foto) met prikken van achter in het gewricht bij 25% van de schouders het vocht uit de schouder loopt en de prik dus niet het gewenste effect heeft op de ontsteking. Met een nieuwe techniek met prikken van bovenaf hebben we in het Alrijne een nieuwe techniek ontwikkeld die in bijna 100% van de gevallen raak is.
Voor het resultaat van deze studie klik hier.

Manipulatie onder anesthesie (doorbewegen)

In uitzonderlijke hardnekkige gevallen kan de schouder onder narcose worden doorbewogen. Mogelijke risico's van deze behandeling zijn zenuwoverrekking, pijn en terugval naar het oorspronkelijke niveau. Bij de methode zoals die in het Alrijne Ziekenhuis wordt toegepast onder een regionale verdoving met uitsluitend manipulatie van de schouderkop, hebben zich tot op heden geen van bovengenoemde complicaties voorgedaan. Hoewel de ervaring leert dat deze behandeling in het algemeen niet nodig is, kan doorbewegen bij hardnekkige gevallen, zoals bij suikerziekte (Diabetes Mellitus), een aanmerkelijke versnelling van het functioneel herstel geven.

Artroscopische release

Ook het artroscopisch operatief volledig los maken van het kapsel is een gebruikte methode. Er is kans op terugval, omdat de eveneens verkorte spieren niet door deze operatie verlengd worden. De schouders die het best verbeteren op een operatieve behandeling zijn de posttraumatisch stijve schouders waarbij de ontstekingsreactie uitgeblust is. Primaire frozen schouders hebben doorgaans een slechtere reactie op een artroscopische release.

Voor zowel het doorbewegen als de operatie geldt dat dit pas zin heeft wanneer de ontsteking van de schouder tot rust is gekomen, dus pas na de freezing fase.

Nabehandeling en risico's

Bij zowel het doorbewegen als de scopische release is goede pijnstilling en intensieve fysiotherapie belangrijk om terugval te voorkomen. Geen van de methoden geeft garantie op 100% herstel. Frozen shoulders bij mensen met diabetes mellitus zijn ook na orthopedische interventie het meest hardnekkig.
Naast algemene risico's en terugval van de beweeglijkheid is bij beide behandelmethoden een reëel potentieel risico op (tijdelijk) zenuwuitval van de n. axillaris.