De instabiele schouder (arm uit de kom)

(Sub)luxaties naar voor

Het schoudergewricht is qua bouw van de botten het meest instabiele gewricht van het lichaam. Bij een val of een plotselinge krachtige beweging kan de schouderkop uit de kom gaan (ontwrichting of luxatie). In 95% van de gevallen luxeert de schouderkop naar de voorzijde. Hierbij komt de kop dus voor de kom te zitten.
Dat de schouder een instabiel gewricht is, wordt onder andere verklaard doordat de kom niet een echte kom is, maar meer een schoteltje, dat bovendien veel kleiner is dan de kop. Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld de heupkom en de heupkop.
Rondom de schouderkom zit een kraakbeenrand (het labrum) die de kom vergroot, een "bumperfunctie" heeft en bijdraagt aan de negatieve druk in het gewricht.
Een ontwrichting ontstaat door een plotselinge beweging zoals een val of een ruk aan de arm. Indien de kracht groot genoeg is, kan bij luxatie de kraakbeenrand (het labrum) los scheuren.
Vaak scheurt daarmee ook het kapsel, dat versterkt is met banden (ligamenten), aan de voorzijde los.
Bij de genezing groeien kapsel en labrum vaak niet op de natuurlijke positie terug. Dit resulteert uiteindelijk in een situatie waarbij er minder tegendruk is tegen de kop wanneer de arm naar voor wordt getrokken of de arm in een werpbeweging gebracht wordt. Daardoor kan de schouderkop een volgende keer gemakkelijker over de voorrand van de kom schieten en opnieuw luxeren.
Deze aandoening wordt vaker gezien bij actieve jonge mannen.
Voor een overzichtsartikel zie: Posttraumatische anterieure schouderinstabiliteit bij sporters.

Laxiteit, hypermobiliteit, subluxaties

Er zijn mensen bij wie het schouderkapsel van nature ruim is (laxiteit). Een (te) ruim kapsel kan ook aanleiding zijn tot schouderklachten, hierbij is echter geen sprake van een beschadiging. Deze vorm van instabiliteit komt vaker bij jonge vrouwen voor en bestaat niet uit echte luxaties, maar uit een instabiel gevoel en een klikkende sensatie, omdat de schouderkop op de rand van de kom kan staan en vervolgens weer terugschiet in zijn normale positie (subluxaties). Deze vorm van instabiliteit is over het algemeen moeilijk behandelbaar. Operatie kan teleurstellend zijn.
Wanneer mensen in alle gewrichten laxe zijn, is er sprake van algehele laxiteit of hypermobiliteit. Operatie heeft in die gevallen vaak een averechts effect. Het optimaliseren van het bewegen van de schouder kan subluxaties en klachten verminderen. Adequate fysiotherapie kan hierbij zeer effectief zijn.
Bij mensen die subluxaties van de schouder kunnen opwekken en kunnen demonstreren, zijn de resultaten van stabiliserende operaties ook slechter.

(Sub)luxaties naar achter

Bij sommige letsels kan een schouderkop ook naar achter uit de kom gaan. Vaak schiet de schouder dan vanzelf terug (subluxatie), zodat de ontwrichting op de Spoed Eisende Hulp afdeling of op een röntgenfoto niet meer te constateren is.
De oorzaak is of een val voorover, dan wel een directe klap op de voorzijde van de schouder of een epileptisch insult. Deze vorm van instabiliteit kan het best behandeld worden met coördinatietraining onder leiding van een fysiotherapeut. Operatie is zelden nodig. Bovendien is het succes van een operatie voor achterste luxaties matig. Dit komt omdat na een operatie de kans op herhaling bij deze vorm van instabiliteit op termijn relatief groot is, ondanks een adequaat uitgevoerde ingreep.
Het grootste deel van de informatie op deze site gaat over voorste instabiliteit.

Stellen van de diagnose

De diagnose acute voorste instabiliteit (luxatie uit de kom naar voor) is gemakkelijk te stellen door anamnese, lichamelijk onderzoek en een röntgenfoto. Er is een acute zeer hevige pijn en een abnormale stand van de arm.

Onder chronische instabiliteit wordt verstaan dat er meerdere luxaties geweest zijn of dat de patiënt een instabiel gevoel heeft. Hierbij is er de angst of het nare gevoel dat bij bepaalde bewegingen de arm uit de kom wil schieten. Mensen met dergelijke klachten voelen meestal precies aan wanneer de schouder zou kunnen luxeren. Dat maakt hen angstig en leidt tot vermijdingsgedrag waarbij de patiënt schouderbelastende activiteiten zoals bepaalde sporten staakt. Bovendien kunnen er nog steeds acute luxaties optreden, die iedere keer weer met veel pijn gepaard gaan.
Meestal is bij chronische instabiliteit hulponderzoek nodig om precies te constateren wat voor letsel en hoe uitgebreid het letsel in de schouder is en waarom de schouder steeds (sub)luxeert. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van het MRI- of CT-arthrogram (contrast-scan). Soms is een oriënterende kijkoperatie noodzakelijk.

Behandeling

Bij een acute luxatie naar voor dient de schouder zo snel mogelijk weer teruggezet te worden (repositie). Dit geschiedt al dan niet onder toediening van verslappende medicatie; er zijn meerdere technieken mogelijk.

Links: de methode van Stimson (eventueel zelf uit te voeren: liggen op de buik met een gewicht in de hand; de spieren zoveel mogelijk ontspannen. Met de arm voorzichtig wat schudden of roteren kan leiden tot "spontane" repositie).

Na de repositie bestaat de behandeling uit het dragen van een mitella, sling of band. Er is tot op heden niet duidelijk hoelang deze periode precies moet zijn voor een optimale kans op genezing. Het advies varieert van 2 tot 4 weken.
Na deze periode is fysiotherapeutische training aan te raden aangezien het stabiliteitsgevoel door het schoudertrauma verstoord is en de kans op schouderklachten of recidiefluxatie daardoor groter is.
Bovendien treedt bij dit letsel in bijna de helft van de gevallen overrekking op van zenuwen rond de schouder die het herstel kan compliceren. Er is dan een tijdelijke krachtvermindering van de spieren. In ernstige gevallen kan dit zelfs een gedeeltelijke verlamming zijn, met als gevolg het risico op verstijven van de schouder door het onvermogen om de arm te heffen.
Bij oudere mensen dient men tevens bedacht te zijn op een begeleidende scheur in de rotator cuff.
Ook bij een "nieuwe" luxatie bij iemand met recidiefluxaties dient de schouder zo snel mogelijk weer teruggezet te worden. Het herstel is na het terugzetten in deze gevallen over het algemeen wel veel vlotter. Het gebruik van een mitella, sling of band is bij recidiefluxatie niet zinvol. Bij een recidief is er minder weefselschade en ook zenuwoverrekking wordt hierbij zelden gezien.

Bij chronische instabiliteitsklachten (meerdere luxaties gehad, subluxaties en angst hiervoor) kan fysiotherapie een rol spelen. Door een adequate coördinatietraining van de spieren van de schoudergordel kan het stabiliteitsgevoel aanmerkelijk worden verbeterd. Bij voorste schouderluxaties kan fysiotherapie onvoldoende zijn. Er dient dan een stabiliserende operatie verricht te worden om afgescheurde structuren weer vast te zetten.
Belangrijke prognostische factoren voor de kans op herhaling zijn geslacht, leeftijd en activiteitsniveau. Het risico neemt af met de leeftijd: gemiddeld is de kans op recidief bij mensen onder 20 jaar meer dan 90%, boven 50 jaar "slechts" 10%. Jonge actieve mannen lopen het grootste risico op herhaling. Bij hen is de winst van een stabilisatie daarom het grootst.

Operatie

Labrum/kapselfixatie, Bankart repair

Labrum en kapsel gehecht
Oplosbaar botanker

Dit is een stabiliserende operatie waarbij de kraanbeenrand en het kapsel (labrum-kapselcomplex) weer vastgezet worden aan de kom. Dit werd in het verleden altijd door middel van een open operatie verricht, tegenwoordig heeft de artroscopische techniek vergelijkbaar goede resultaten. Bij de kijkoperatie wordt de schade gerepareerd met hechtingen die vastzitten aan oplosbare botankers. Er wordt één steekopening gemaakt aan de achterzijde en aan de voor-bovenzijde van de schouder worden twee enkele centimeters lange huidsnedes gemaakt om door twee werkbuisjes (canules) te kunnen opereren. In het glenoid worden bij voorkeur worden oplosbare botankers gebruikt. De operatie vindt plaats in dagbehandeling.
Het risico op complicaties is gelukkig klein (<1%). Dit kunnen zijn: infectie, bloeding, voorbijgaande zenuwirritatie, verstijving van de schouder en algemene risico's.

Nabehandeling

Na de operatie wordt gebruik gemaakt van een armsling die extreme bewegingen voorkomt en zo het risico op losscheuren van de gehechte structuren. Na twee weken wordt gestart met bewegen onder leiding van een ervaren fysiotherapeut. Aanvankelijk kan de schouder strakker aanvoelen. De ervaring leert dat 4 tot 6 maanden na de ingreep de functie vrijwel volledig hersteld is en het instabiliteitsgevoel geheel verdwenen is. Soms resteert een geringe exorotatiebeperking (draaibeperking naar buiten), dit is over het algemeen te gering om hinder of beperking te geven. Bij een open ingreep is de kans op een exorotatiebeperking groter. Sporthervatting is over het algemeen na deze periode goed mogelijk.

Schouderluxatie met breuk van de kom

Schouderluxaties komen meestal voor op jonge leeftijd, vaak zijn het gezonde sporters. Over het algemeen zijn botten op jonge leeftijd sterk. Daarom zal bij grote krachten op weefsels, zoals bij een luxatie van de schouder, eerder een letsel van de weke delen (kapsel en labrum) optreden. Uiteraard geldt dat hoe groter het inwerkende geweld, des te meer kans dat het bot breekt.
Met het stijgen van de leeftijd neemt de botsterkte af. Daarom is de kans groter dat er, in plaats van een labrum-/kapselletsel, een stukje van de voorrand van de kom afbreekt.
Het kapsel en het labrum blijven hierbij dus intact. Als het botfragment vastgroeit, is er dan ook geen sprake meer van blijvende instabiliteit, omdat de anatomie hersteld is.
Indien het botfragment groot is en bovendien niet goed op zijn plek ligt, dient deze in de acute fase met een operatie vastgezet te worden.

Bristow-Latarjetoperatie

Na een of meerdere luxaties kan er sprake zijn van een blijvend instabiele schouder waarbij een stuk van de kom los ligt en niet vastgegroeid is. Omdat dit stukje bot na verloop van tijd erg broos wordt kan dit vaak niet meer vastgezet worden. Er kan instabiliteit blijven bestaan, omdat de kom nu kleiner is doordat een stuk bot mist. Bij een operatie zal dus ook een stukje vitaal bot tegen de rand gezet moeten worden om de kom weer een normale grootte te geven. Een mogelijkheid is het verplaatsen van een stukje bot van de bekkenkam naar de voorrand van de kom.
Door Bristow en Latarjet zijn operaties beschreven waarbij een stuk bot met aanhechtende pees gebruikt wordt om de schouder te stabiliseren. Meestal wordt deze operatie met slechts èèn naam aangeduid: Latarjetoperatie.
Bij deze operatie wordt gebruik van het stuk bot dat aan de voorkant van het schouderblad zit (processus coracoideus). Aan dit botuitsteeksel zit onder andere de korte bicepspees. Door het verplaatsen van dit bot naar de kom wordt de kom gereconstrueerd. De bicepspees wordt door een brede platte pees aan de voorkant gehaald (subscapularis). Doordat de korte bicepspees verplaatst is en nu dichter bij de kop verloopt, wordt bij een werpbeweging de bicepspees direct voor de kop strak getrokken samen met het onderste deel van de subscapularispees (slingeffect). Op deze manier worden twee vliegen in èèn klap geslagen: herstel van de kom en het kapsel èn het extra stabiliseren van de kop met twee pezen (dynamische stabilisatie).
De Latarjetoperatie kan ook gebruikt bij mensen met instabiliteit zonder dat er sprake is van een botletsel. De reden hiertoe is dat het uitsluiten hechten van het kapsel en labrum vaker leidt tot recidief dan de Latarjetoperatie.
De risicofactoren voor het optreden van een nieuwe luxatie (zelfs na operatie) zijn:

• jonge leeftijd
• manlijk geslacht
• laxiteit (souplesse kapsel)
• competitiesport
• sportniveau 
• aanwezigheid botletsel (benige Bankart of groot Hill-Sachs defect) 

Bij de Latarjetoperatie wordt de bicepspees door de subscapularispees aan de voorrand van het glenoid vastgezet. Dit zorgt ervoor niet alleen voor dat de kom hersteld wordt, maar leidt ook tot een zogenaamd slingeffect (zie boven).

Resultaat en risico's

De resultaten van deze operatie zijn goed. De nabehandeling bestaat uit een sling voor 4 tot 6 weken. De schouder mag direct geoefend worden onder leiding van een fysiotherapeut. Na 6 weken mag men activiteiten weer hervatten in een opklimmend schema.

Nadeel van de Latarjetoperatie is de grotere kans op complicaties dan bij de Bankart repair. Dit kunnen, naast algemene risico’s, zijn: infectie, zenuwuitval, niet vastgroeien, resoptie of uitbreken van het botfragment en verstijving van de schouder.
Overigens is (ook) na een Latarjetoperatie er geen garantie dat de schouder niet opnieuw luxeert.