Scheur in de rotator cuff

De rotator cuff (rotatoren manchet) bestaat uit de 4 dieper liggende schouderspieren waarvan de pezen als een manchet rondom de schouderkop zitten. Deze spieren zijn belangrijk voor bewegingen (met name rotaties van de bovenarm), maar ook voor de stabilisatie van de schouderkop in de ondiepe kleine schouderkom.
De supraspinatuspees is het meest frequent aangedaan bij cuffpathologie. 

Boven: de rotator cuff van bovenaf gezien.

Afbeeldingen onder: vooraanzicht (links) en achteraanzicht (rechts) van de intacte rotator cuff.

Een acute scheur in de pezen van de rotator cuff kan ontstaan door een trauma zoals een val. Als na een val er sprake is van een bloeduitstorting rond de schouder of blijvende pijn eventueel met krachtvermindering, dient u erop bedacht te zijn dat één of meer pezen gescheurd kunnen zijn. Dit wordt op oudere leeftijd na een schouderluxatie (schouder uit de kom) nog al eens gezien. Snelle diagnostiek en behandeling is dan aangewezen.

Soms is er sprake van een acute verslechtering van de kracht en het heffen van de arm door een val of verkeerde beweging, waarbij er sprake is van een verdere scheuring van een al zwakke of kapotte pees. Omdat bijvoorbeeld slijtage van 1 pees goed gecompenseerd kan worden door andere spieren, kan iemand daarvoor klachtenvrij geweest zijn. Door scheuren van een volgende pees kan ineens deze zwakke plek aan het licht komen. Hechten van de pezen is in dergelijk situaties niet altijd meer mogelijk.

Chronische (langer bestaande) scheuren geven meestal een sluipend begin van de klachten, aanvankelijk aangeduid als een slijmbeursontsteking. Dergelijke rupturen (of misschien beter gezegd slijtageplek in de pees) ontstaan meestal pas boven de leeftijd van 60 jaar. Oorzaken kunnen zijn: een val, langdurig bestaande slijmbeursklachten, herhaaldelijke overbelasting of ouderdom (degeneratie). Vaak is er een combinatie van factoren.

Klachten

De klachten passend bij een scheur in deze pezen lijken sterk op slijmbeursklachten doordat er een verstoring van het bewegingspatroon optreedt. De klachten bestaan uit pijn die u 's nachts uit de slaap kan houden en die verergert bij bewegen (met name heffen) van de arm. Draaien van de arm in zijwaarts geheven stand (90 gr abductie) geeft pijn. Vaak is er uitstraling naar de nek, de bovenarm of de hand en zijn er tintelingen in de hand. Bovenhoofdse werkzaamheden verergeren de klachten. De pijn wordt met name ervaren in de bovenarm. Bij een grote scheur is er tevens krachtverlies.

PASTA lesie

Een specifiek type rotator cuff letsel is de PASTA lesie. (PASTA = Partial Articular Supraspinatus Tendon Avulsion.)
 Bij dit type is de pees niet geheel doorgescheurd, maar alleen de onderlaag losgescheurd van de aanhechting van het bot (footprint).

Dit type letsel komt meestal op jongere leeftijd voor als gevolg van een (sport)trauma en geeft minder specifieke klachten. Een MRI-arthrogram kan in dergelijke gevallen uitsluitsel geven. Bij persisterende klachten kan artroscopische fixatie van de pees aan het bot overwogen worden. 


Stellen van de diagnose

Een rotator cuff scheur kan op grond van uw verhaal of bij lichamelijk onderzoek vermoed worden, een ECHO, CT, of MRI kan de diagnose bevestigen.

Behandeling

Acute scheuren (bijvoorbeeld door een val) worden het liefst snel operatief hersteld, omdat de prognose bij snel herstel beter is dan bij operatie na langere tijd. Leeftijd en conditie spelen hierbij een rol.
Rupturen van de subscapularispees kunnen leiden tot instabiliteit en tot (sub) luxatie van de lange bicepspees. Conservatieve behandeling bij scheuren van de subscapularispees is vaak teleurstellend.

Kleinere chronische scheuren of defecten in de pees door slijtage behoeven geen acute behandeling. Wanneer de klachten beperkt zijn of spontaan verbeteren wordt geen operatie aangeraden.
Blijven er klachten, dan kan er ontstekingsreactie en dysbalans blijven bestaan. Bovendien kan de betrokken spier in conditie achteruitgaan en de scheur kan groter worden. De spier waaraan de pees vast zit kan bij afscheuring van de pees letterlijk gaan vervetten (Goutallier). Hoe slechter de conditie van het spierweefsel des te matiger het herstel van de schouder na een operatie.
Er is bij langer bestaande rupturen geen eenduidig advies te geven of een operatie beter is dan afwachten. Er kan een nieuwe situatie ontstaan waarbij de schouderkop een soort nieuw gewricht vormt met het schouderdak waardoor de arm weer beter gaat functioneren en de pijn sterk kan afnemen. Soms kan arthroscopisch verwijderen van slijmbeurs resten onder het schouderdak dit proces vernellen.
Een hersteloperatie van een pees wordt ondernomen bij niet verbeteren van klachten en wanneer de conditie van het weefsel nog goed genoeg geacht wordt voor een goed herstel.

Bij grote peesdefecten waarbij de spier bovendien verkort is, lukt het vaak niet de rotator cuff te herstellen. Indien dit voor de operatie vermoed wordt, wordt een hersteloperatie niet ondernomen. De kwaliteit van het weefsel kan pas echt goed beoordeeld worden tijdens de operatie. Bij een slechte kwaliteit peesweefsel bestaat bovendien een kans dat de pees na een operatie opnieuw kan scheuren. Op welke termijn dat kan gebeuren is niet aan te geven. Leeftijd en conditie van de patiënt spelen hierbij een rol.

Peestranspositie
Bij grote peesscheuren is het niet altijd mogelijk het gat te dichten en de pees terug te zetten op de oorspronkelijke aanhechting. In die gevallen kan een andere pees verplaatst worden om het defect te sluiten en een betere functie van de cuff te verkrijgen (peestranspositie).

Reverse prothese
Indien er sprake is van een zeer uitgebreide scheuring of slijtage van de spieren van de rotator cuff (massieve ruptuur) met blijvende pijn en een slechte schouderfunctie kan op oudere leeftijd gekozen worden voor een reverse prothese.

Operatie

Bij de operatie worden de gescheurde pezen gerepareerd met gebruikmaking van speciale botankers. Indien de lange bicepspees (die tussen de rotator cuff pezen doorloopt) rafelig of afgeplat is, moet de aanhechting van de bicepspees verplaatst worden. Hierbij wordt de pees bij zijn aanhechting in het gewricht los gemaakt en gefixeerd in de groeve van de schouderkop (sulcus bicipitalis). Wat betreft de operatietechniek hebben de open methode en de kijkoperatie (scopisch) in ervaren handen vergelijkbare resultaten, hoewel het aantal recidieven (opnieuw scheuren van de pezen) bij fixatie van grotere scheuren relatief groot is (30-50% binnen 2 jaar). Leeftijd en de grootte van de scheur zijn de belangrijkste prognostische factoren voor re-rupturen.
Voor sommige scheuren (met name bij peesverplaatsing) is de open methode beter geschikt.


Artroscopisch herstel van de rotatorcuff met botankers en stevige hechtdraden. 

Revalidatie

De totale revalidatieduur is ongeacht de operatietechniek over het algemeen relatief lang. Volledig herstel wordt bereikt na 5 tot 6 maanden. Peesgenezing vergt over het algemeen 6 weken.
De nabehandeling bestaat uit een armsling voor 6 weken. Na 2 weken wordt gestart met een specifiek behandelschema onder leiding van een fysiotherapeut. Een in schouderaandoeningen gespecialiseerde fysiotherapeut wordt hierbij aanbevolen. Volledig herstel van het collageen van de pees vergt ongeveer 3 maanden. Tot die tijd is het dus verstandig (grote) krachten of hard oefenen te vermijden.

Risico's / complicaties

Het risico op complicaties bij dergelijke operaties aan de schouder is gelukkig klein (<1%). Dit kunnen zijn: infectie, bloeding, voorbijgaande zenuwirritatie, verstijving van de schouder en algemene risico's.