Fracturen van de kop van de bovenarm

Schouderkopfractuur / proximale humerusfractuur

Regelmatig bezoeken patiënten de afdeling Spoedeisende Hulp met een breuk in de kop van de bovenarm na een val. Bij ouderen zijn botten minder sterk dan bij jongere mensen. Daarom worden schouderfracturen vaker op oudere leeftijd gezien. Op een röntgenfoto of een CT scan kan vervolgens beoordeeld waar de breuklijn loopt en hoe ernstig de breuk is. In veel gevallen is een operatie niet nodig. De breuk kan genezen met een rustperiode in een sling of mitella.
Wanneer de breukdelen onderling verplaatst zijn kan er een indicatie bestaan om de stand van de breukdelen operatief te corrigeren en te fixeren met een plaat of pen en schroeven.
Nadat de breuk enige stevigheid heeft gekregen (3-4 weken) is het raadzaam te starten met fysiotherapie om het gewricht weer in beweging te krijgen. De arm mag geleidelijk weer gebruikt worden.

De revalidatie is lang (plm. 1 jaar), zowel zonder als met operatie. De schouder blijft wat betreft de bewegingsuitslagen altijd in meer of mindere mate beperkt. Dit hoeft overigens geen problemen op te leveren, aangezien voor het normaal functioneren een volledige beweeglijkheid niet nodig is. 
Een groot onderzoek in Engeland (de PROPHER studie) heeft aangetoond dat een operatie in veel gevallen dezelfde uitkomsten geeft als niet opereren. Daarom wordt er een terughoudend beleid gevoerd wat betreft operatieve fixatie.
Factoren die van invloed zijn op het uiteindelijke herstel zijn: de stand van de breuk, de stijfheid van het gewricht en de souplesse van de rest van de schoudergordel (dat wil zeggen hoe andere gewrichten van de schoudergordel het gewricht van kop en kom kunnen compenseren).

De opvang op de SEH en de operatieve fixatie van fracturen van de schouderkop en bovenarm wordt verricht door de afdeling traumatologie (vakgroep heelkunde) van het Alrijne ziekenhuis.

Complicaties van een schouderkopfractuur door een val

•  Zenuwoverrekking door de val zelf. Link voor informatie. Dit komt veel voor, maar herstelt in het algemeen volledig.
•  Slechte stand van de botdelen (dislocatie van de botfragmenten).
•  Vastgroeien van de kop in slechte stand (malunion).
•  Niet vastgroeien van de botdelen (non-union, pseudarthrose).
•  Kopnecrose. De doorbloeding van de kop verdwijnt (dit kan tot 1 jaar na de breuk optreden).
•  Klachten of zelfs uitbreken van plaat, schroeven of pen na operatie.

Indicaties voor een prothese bij een breuk van de schouderkop

• Wanneer de kop verplaatst ligt buiten het gewricht valt niet te verwachten dat een schoudergewricht nog kan functioneren.
• In gevallen waarin de stand van de kop slecht is en de botfragmenten te klein of zwak zijn om met schroeven te fixeren.
• In het geval dat de geluxeerde kop op de zenuwen en bloedvaten van de plexus brachialis drukt met kans op uitval of schade van zenuwen en bloedvaten van arm, hand en onderarm.
• Ook langere tijd na een fractuur van de schouderkop kan overwogen worden een prothese te plaatsen, bijvoorbeeld bij het niet of verkeerd vastgroeien van botdelen of het uitbreken van plaat of schroeven. Operaties hiervoor zijn over het algemeen zeer lastig en leiden wat betreft bewegen en kracht vaak tot een tegenvallend resultaat. Pijnreductie is het hoofddoel.

Keuze van soort prothese bij kopfracturen

Indien er een indicatie is voor het plaatsen van een kunstgewricht (prothese), dan wordt de stand gecorrigeerd en worden de botfragmenten met stevige hechtingen rond de prothese gehecht. Het doel is dat de aanhechtende pezen en spieren (rotator cuff) na genezing weer kunnen functioneren.
Een logische gedachte is om alleen een kopprothese te plaatsten (zogenaamde hemiprothese), omdat de kom van de schouder niet aangedaan is. 
Ervaring heeft echter geleerd dat de resultaten van een kopprothese teleurstellend zijn. De schouder blijft sterk beperkt qua bewegen en er is pijn in uiterste standen. Ervaring van de laatste jaren toont dat een reverse prothese een beter resultaat geeft met minder beperking en vaak weinig pijn.
Klik hier voor informatie reverse (omgekeerde) prothese.
Realiseer dat de schouder ook met een reverse prothese echter nooit helemaal zal herstellen. Het doel is een functioneel goed bruikbare arm met weinig pijn.
De nabehandeling bestaat uit een sling voor 6 weken en gerichte fysiotherapie.

Complicaties van protheseplaatsing bij schouderfracturen

Het algemene risico van opereren aan de schouder is gering. Wel zijn er specifieke risico's op complicaties aan de te opereren schouder.
Behalve de mogelijk opgelopen complicaties ten gevolge van de fractuur bestaat de kans dat de fractuurdelen niet vastgroeien. De botdelen worden tijdens de operatie met stevige hechtdraden vastgezet. Toch bestaat de kans dat de botdelen verschuiven, afbrokkelen of dat de positie van de prothese verandert. 
Verder kan bot resorberen (verdwijnen) met als gevolg dat de spierverbinding met de bovenarm verdwijnt. Doordat de spieren dan geen sturing meer aan de arm kunnen geven kan dit leiden tot krachtverlies en een slechte beweeglijkheid.
Omdat de fractuur en de scherpe fractuurdelen in de buurt zitten van zenuwen en bloedvaten kan hieraan tijdens de operatie schade ontstaan.
Tot slot kunnen schouderprothesen uit de kom schieten (luxeren) of kan de schouder juist verstijven door bindweefselvorming.
Het plaatsen van een schouderprothese bij een fractuur leidt altijd tot minder goede resultaten dan prothesen geplaatst bij artrose of rotator cuff pathologie.

Protheseplaatsing wordt verricht door de in schouders gespecialiseerde orthopeden (vakgroep orthopedie) van het Alrijne Ziekenhuis: 

• Dr. C.P.J. Visser
• Drs E.W. Zwitser