Standcorrectie van de knie /osteotomie

Osteotomie betekent letterlijk het doorsnijden van bot (os=bot, tomein=snijden). In de orthopedie wordt met een osteotomie de stand van een bot veranderd. Daardoor wordt de druk verminderd op het gewrichtsvlak met als doel vermindering van pijn en daarmee verbetering van functie. Dit gebeurd door een verandering van de belasting in het gewricht, zonder het kraakbeen of gewrichtsvlak zelf te behandelen. De operatie staat ook bekend als de "wig"-operatie.
Voorafgaand aan de operatie wordt de mechanische belastingsas (dit is de lijn die loopt door het midden van de heupkop tot het midden van de knie en vervolgens van het midden van de knie tot het midden van de enkel) bepaald met een röntgenfoto (foto). De gemeten hoek tussen de mechanische as van bovenbeen en onderbeen bepaalt de mate van de te verrichten correctie (grootte van de wig).

Operatie

Normale beenas	O-Benen	X-Benen

 
De orthopedisch chirurg kan voorafgaand aan een osteotomie geen absolute garantie geven met betrekking tot een volledige én pijnvrije functie. In sommige gevallen resteert nog een fractie van de pijn na operatieve correctie van de belastingsas. Daar staat wel tegenover dat het eigen gewricht behouden blijft!

Een osteotomie wordt ook wel eens uit voorzorg uitgevoerd bij voorbeeld na verwijdering van de binnenmeniscus bij een patiënt met een behoorlijk O-been om te voorkomen dat zich een versnelde artrose ontwikkelt in dat deel van de knie. Hierbij geldt dat des te vroeger het stadium is waarin wordt geopereerd, des te beter is het resultaat. Echter: meestal is er dan (nog) geen sprake van hevige pijn of een functiebeperking en is de beslissing om een dergelijke operatie te ondergaan moeilijk te nemen door de patiënt (én de orthopedisch chirurg). Dit geldt zeker ook voor de jonge patiënt met uitgesproken O-benen hetgeen soms met erfelijke belasting te maken heeft. Een osteotomie op het moment dat er nog geen klachten zijn, kan klachten en beperkingen op latere leeftijd in gunstige zin beïnvloeden.

Techniek

Er zijn diverse technieken bekend om een osteotomie uit te voeren:

Bij de open wig-techniek wordt een zaagsnede in het scheenbeen of bovenbeen gemaakt om vervolgens de botvlakken uit elkaar te bewegen tot de te corrigeren hoek. Het botdefect dat op deze manier ontstaat (de wig) wordt meestal opgevuld met kunstbot (hydroxy-apatiet en/of tricalciumfosfaat), in sommige gevallen met bot uit de bekkenkam (cristabot). Daarna wordt het bot in de gewijzigde stand weer vast gezet met een plaat en schroeven. Ook kan gekozen worden voor krammen, gips of een systeem met pennen buiten het been (fixateur externe). Een zogenaamde hoekstabiele plaat met schroeven biedt de mogelijkheid om direct te bewegen en gedeeltelijk te belasten.

Van een O-been kan men een X-been maken waarbij de druk uit het binnenste gedeelte van de knie meer naar buiten wordt verplaatst. Zo worden de klachten aan de binnenzijde minder en beschermt de nieuwe stand de binnenzijde van de knie tegen slijtage.

Beginnende slijtage aan de binnenzijde (pijl). Sclerose en beginnende gewricht- spleetversmalling.	Bot doorgezaagd, wig open- gesperd (pijl), blokje kunst- bot (wit) toegevoegd. Botdelen zijn vastgezet met plaat en schroeven.	Wig dichtgegroeid, genezen osteotomie. Kunstbot (wit)  wordt geleidelijk tot eigen bot omgebouwd.

Met de gesloten wig-techniek verwijdert de operateur een van te voren bepaalde botdriehoek (de wig) uit het scheenbeen of uit het bovenbeen en sluit de ontstane botvlakken daarna weer op elkaar. Om de stand van het scheenbeen te kunnen veranderen van een O-been naar een X-been moet bij een gesloten wig techniek ook het kuitbeen worden doorgezaagd. Dit hoeft niet vast gezet te worden. Soms wordt zelfs een klein botsegment van het kuitbeen verwijderd. Ten gevolge van de zaagsnede door het kuitbeen, wordt door de patiënt de eerste weken een abnormale beweging in het kuitbeen ervaren die soms gepaard gaat met een (on)pijnlijke knap. Dit wordt veroorzaakt door het bewegende kuitbeen bij bewegingen van enkel en voet en verdwijnt spontaan. Het kuitbeen kan bij deze techniek lang irritatie blijven geven. Ook bij deze techniek kan het bot met de bovengenoemde tecnieken worden vastgezet.

Een alternatieve methode voor een osteotomie die wordt gebruikt voor grotere correcties is de halvemaan-vormige (semi-circulaire of "dome-shape") osteotomie. Bij deze methode wordt meestal gebruik gemaakt van externe fixatie. Cirkelvormig wordt het bot doorgenomen en vervolgens worden de botdelen onderling verdraaid tot de goede stand bereikt is. Ook hierbij moet bij het veranderen van een O- naar een X-stand het kuitbeen doorgezaagd worden.

De plaats van de osteotomie (dus welk bot wordt doorgezaagd en op welke plaats) is afhankelijk de anatomie en de aard van de as-afwijking. Voor de knie is dat soms net boven de knie (bovenbeen), maar vaker net onder de knie in het scheenbeen.

De genezing van de botvlakken (eigenlijk is er sprake van een gecontroleerde botbreuk met goed botcontact) duurt 6 tot 10 weken. Afhankelijk van de gebruikte techniek, de botsterkte en de sterkte van de bij de operatie bereikte fixatie wordt al of niet ook nog gips gegeven.

Complicaties

Als een osteotomie technisch goed wordt uitgevoerd, de fixatie adequaat is en de botvlakken vastgroeien in de daartoe bestemde tijd van 6 tot 10 weken is de kans op een complicatie (infectie, tijdelijke zenuwprikkeling, trombose, bloeding en loge syndroom) klein. Ter bestrijding van een postoperatieve infectie wordt vlak voor de operatie antibiotica gegeven.

Sporadisch wordt een vertraagde genezing van de botvlakken gezien of verlies van de gecorrigeerde stand. Incidenteel zakt het gecorrigeerde botsegment verder in door zachte botkwaliteit, overgewicht of onvoldoende fixatie, hetgeen kan leiden tot een overcorrectie met nieuwe klachten (foto rechts). Op de röntgenfoto is het gecorrigeerde O-been uiteindelijk een pijnlijk X-been geworden met rekpijn van de binnenband van de knie door de overmatige X-stand. De osteotomie is hier zijn doel voorbij geschoten (plaatje links).

Soms ontstaat een tijdelijk krachtsverlies in de voetheffers of de grote teenheffer. Bij een technisch goed uitgevoerde operatie berust dit meestal op een lokale bloeding. De zenuwuitval herstelt doorgaans in enkele weken tot soms enkele maanden volledig.

Ten gevolge van de huidsnede ontstaat vaak een verdoofd huidgebied aan de buitenzijde van het onderbeen vlak onder de knie. Hiervan heeft de patiënt geen functionele klachten en het verdoofde huidgebied wordt in de loop van de tijd kleiner. Bij een gesloten wig osteotomie kunnen blijvende klachten ontstaan ter hoogte van het doorzagen van het kuitbeen, die worden veroorzaakt door het blijven bewegen de twee delen van het kuitbeen omdat deze niet aan elkaar zijn gegroeid.

Soms zijn er klachten van het ingebrachte fixatie materiaal (plaat / schroeven). Dit kan de reden zijn het plaatmateriaal te verwijderen. Fixatiemateriaal dat geen klachten veroorzaakt wordt doorgaans niet verwijderd.

Fors overgewicht is een contra-indicatie voor osteotomie! Bij een patiënt met overgewicht kan een osteotomie van een pijnlijk O-been uiteindelijk een pijnlijk X-been veroorzaken. Bovendien is de kans op complicaties groter.