Zenuwletsel bij schouderluxaties en proximale humerusfracturen.

Beknopte samenvatting proefschrift in het Nederlands

Inleiding

Anterieure schouderluxaties en proximale humerusfracturen zijn meestal het gevolg van een laagenergetisch trauma zoals een eenvoudige val. Opvallend bij deze letsels is de sterk wisselende duur en het verschil in herstel, dat kan variëren van compleet functieherstel tot een sterk beperkte schouderfunctie. Een goede verklaring is hiervoor vaak niet te vinden. Zenuwletsel kan leiden tot paresen met een onvermogen de arm te bewegen.
De reden om deze typen schouderletsel samen te nemen is het uitgangspunt dat het traumamechanisme overeenkomstig is. Afhankelijk van de ernst van het trauma, de botkwaliteit en de sterkte van het weefsel ontstaat hetzij een ruptuur van ligamenten en kapsel (luxatie) dan wel een fractuur van de kop van de schouder.
Het traumamechanisme bestaat bij beide typen schouderletsels uit extreme bewegingen buiten fysiologische bewegingsuitslagen. Bij jongeren leidt het trauma eerder tot een weke delen letsel (luxatie), bij ouderen ten gevolge van osteoporose frequenter tot een fractuur.

Zenuwletsel ontstaat volgens een overeenkomstig traumamechanisme en bestaat uit tractieletsel door overrekking. Op welke plaats het zenuwletsel ontstaat, is afhankelijk van de houdingen en bewegingen van de arm waarbij de neurovasculaire bundel gespannen staat over de humeruskop. Een val met de arm in (hyper)abductie en endorotatie geeft de grootste spanning op zenuwen en fasciculi. Extensie van de elleboog en pols geeft forse toename van de rek op de n. medianus en fasciculus medialis, terwijl bij geflecteerde elleboog de n. ulnaris, n. radialis en fasciculus medialis en posterior onder spanning komen. Letsel van de n. suprascapularis wordt veroorzaakt door abductie verder dan de fysiologische bewegingsuitslag.
Over complicerend zenuw- of plexusletsel bij dergelijke schoudertrauma's is in de literatuur zeer weinig bekend. De meeste studies zijn retrospectief en maken geen gebruik van elektrofysiologisch onderzoek.

Dit onderzoek behelst een prospectieve follow-up studie naar zenuwletsel bij anterieure schouderluxaties en proximale humerusfracturen t.g.v. laagenergetische trauma's, waarbij elektro-fysiologisch onderzoek verricht ter vaststelling van de ernst, het patroon en beloop van het zenuwletsel.

Bij een val met luxatie of fractuur kan zenuwletsel ontstaan doordat er extreme spanning op de zenuwen komt te staan door tractie hiervan over de humeruskop (illustratie hieronder).

Resultaten

In deze studie werden 219 patiënten vervolgd met 77 luxaties en 143 fracturen, één patiënte had een fractuur beiderzijds.
Bij luxaties werd denervatie bij 48% gezien. De frequentie zenuwletsel was: n. axillaris 42%, n. suprascapularis 14%, n. radialis 7%, n. musculocutaneus 12%, n. medianus 4%, n. ulnaris 8%. Bij begeleidende fracturen (tuberculum majus, glenoidavulsies) was er een significante toename van de ernst en het aantal betrokken zenuwen.
Bij fracturen waren de vrouwen conform de literatuur sterk oververtegenwoordigd (bijna 6 keer zoveel als mannen). Bij fracturen kwam vaker zenuwletsel voor dan bij luxaties, namelijk 67%. Dit verschil was bijna significant (p=0.057). De n. axillaris was de meest frequent aangedane zenuw met 58%. De percentages van de overige zenuwen waren: n. suprascapularis 48%, n. radialis 32%, n. musculocutaneus 29%, n. medianus 17%, n. ulnaris 6%.
Van alle fracturen behoorde 65% (93) tot de categorie Neer I (niet gedisloceerde fracturen) en 35% (50) tot de gedisloceerde fracturen. Het percentage zenuwletsel was bij de laatste groep significant hoger (82%) dan in de ongedisloceerde groep (59%). Statistisch bleek de kans op zenuwletsel 4 keer zo groot te zijn als bij een Neer I fractuur. Het aantal betrokken zenuwen en ernst van het letsel waren significant hoger. Bij fracturen waren er significant meer zenuwen aangedaan dan bij luxaties waarschijnlijk t.g.v. het feit dat bij fracturen sprake is van een ernstiger doorgemaakt trauma.

Bij stijgende leeftijd neemt het risico op zenuwletsel toe met een factor van 1,2 per 10 jaar. Ongunstig is ook de aanwezigheid van een hematoom. De kans op zenuwletsel nam daarbij toe met een factor van ruim 4, dit was met name voor luxaties uitgesproken. Ook de ernst en het aantal betrokken zenuwen namen significant en klinisch relevant toe bij een hematoom.

Elektrofysiologische follow-up

Ter beoordeling van het herstel werd naaldonderzoek verricht bij 79% van de patiënten met denervatie. De n. suprascapularis genas het snelst en bovendien bij allen goed. "Lange" armzenuwen die gepaard gaan met parese van onderarm en handspieren genazen het traagst en herstelden niet altijd volledig. In totaal 4 patiënten van de 115 met letsel van de n. axillaris (3%) hielden een elektrofysiologisch aantoonbaar persisterend zenuwletsel dat verantwoordelijk was voor krachtsvermindering.

Radiologische bevindingen

Vrijwel alle Neer I fracturen genazen in goede stand (96%), ondanks de ingestelde fysiotherapie. Secundaire dislocatie kwam bij alle fracturen slechts 3 keer voor. Forse subluxatie van de humeruskop naar inferior werd bij 9 fracturen enkele weken na het trauma gezien, soms tot bijna voorbij de onderrand van het glenoid. Bij allen verdween dit in de loop van de follow-up weer. Verklaringen voor het uithangen van de arm kunnen zijn het wegvallen van de intra-articulaire atmosferische druk, het ligamentaire letsel en onvoldoende spierkracht door zenuwletsel (8x n. axillaris, 6x n. suprascapularis).

Klinische resultaten

Neurologisch onderzoek wat betreft sensibiliteit en reflexen toonde aan dat het routinematig testen hiervan als screeningsmethode voor de beoordeling van aanwezigheid van motorisch zenuwletsel niet zinvol is, omdat sensibiliteitsstoornissen bij motorische afwijkingen van de n. axillaris en n. musculocutaneus zelden gevonden werden. De sensibiliteit van de laterale zijde van de bovenarm wordt geinnerveerd door een dorsale sensibele tak van de n. axillaris. Zenuwletsel ontstaat juist in de voorste (motorische) tak (deltoideus anterior en lateralis).
Een betrouwbare indicator voor het bestaan van zenuwletsel is de aanwezigheid van een parese van de m. deltoideus rond de eerste week (sensitiviteit (84%). Een goede kracht bij testen na 2,5 week bleek een goede indicator voor afwezigheid van zenuwletsel van n. musculocutaneus, n. radialis, n. ulnaris en n. medianus. Bij aanwezigheid van een hematoom is er een sterk significante relatie met de aanwezigheid van zenuwletsel van de n. suprascapularis (sensitiviteit 89%).

Ten aanzien van de uiteindelijke kracht bleek het herstel na conservatieve behandeling goed, bij 10 patiënten met een verminderde kracht was bij 4 een persisterend n. axillarisletsel de oorzaak.
Wat betreft de schouderfunctie bleek letsel van de n. axillaris te leiden tot een langere herstelduur en alleen bij luxaties tot klinisch relevant verlies van schouderfunctie. Letsel van de n. suprascapularis had bij luxaties en ongedisloceerde fracturen een significante en klinisch relevante invloed op de glenohumerale abductie en actieve flexie.

Onder de leeftijd van 50 jaar was het uiteindelijke verlies van schouderfunctie bij de gegeven soort therapie gering. Met stijgen van de leeftijd nam het functieverlies significant toe, met name boven 50 jaar. Mensen met schouderfracturen hielden een significante en klinisch relevante slechtere functie van de schouder in alle geteste richtingen dan die met luxaties. Het functieverlies bij fracturen in anatomische stand was overeenkomstig luxaties. Begeleidende fracturen bij luxaties hadden geen invloed op de uiteindelijke functie.

Wat betreft het effect van vroeg of laat starten met specifieke fysiotherapie (<50 jaar) bleek dat vroeg starten een significant beter resultaat gaf, zowel bij luxaties als na fracturen.

Repositiemethode en zenuwletsel

Analyse van de gebruikte repositiemethode in relatie tot het opwekken van (iatrogeen) zenuwletsel toonde aan dat manipulatie van de arm onder directe tractie bij gelijktijdig roteren of abduceren zenuwletsel kan veroorzaken. Repositiemethoden met tractie in (hyper)abductie geven het meeste risico op (iatrogeen) zenuwletsel, ter preventie van zenuw- en vaatlaesies dient deze methode vermeden te worden. Bij de methode bestaande uit longitudinale tractie min of meer evenwijdig aan de lichaamsas treedt geringe spanning op (bijv. Hippocrates). Toegevoegde laterale tractie met een laken om de bovenarm kan theoretisch leiden tot iatrogeen zenuwletsel.

Veilige methoden voor repositie lijken de elevatiemethode met tractie in 90 graden flexie (Stimson, Cooper) en de methode volgens Kocher (= zònder toegevoegde tractie).
In deze studie kon geen duidelijk effect geconstateerd worden wat betreft de soort methode, het aantal pogingen en de aard van de repositie, zodat er geen aanwijzingen zijn voor een iatrogene oorzaak van het zenuwletsel.

Conclusies

Concluderend komt zenuwletsel (axonotmesis) bij laagenergetische trauma's relatief vaak voor. Met een specifiek revalidatieprogramma geneest de schouder goed bij luxaties en ongedisloceerde fracturen, het functieherstel neemt af bij toenemende leeftijd. Neurologisch onderzoek is niet betrouwbaar, neurofysiologische analyse is niet nodig.
Bij gedisloceerde fracturen dient men ervan uit te gaan dat er een zeer hoog risico is op zenuwletsel met krachtvermindering van m. deltoideus en cuffspieren. Het herstel van de schouderfunctie is over het algemeen slecht, afhankelijk van leeftijd en mate van fractuurdislocatie.